Het vernieuwde G-hoofdstuk

Per 1 januari 2020 is het vernieuwde G-hoofdstuk in werking getreden. De NVGPT heeft hierbij veel steun gekregen van de ANT. Met de komst van dit vernieuwde hoofdstuk wordt tevens de afkorting OPD (Orofaciale Pijn en Disfunctie) geïntroduceerd in de prestatieomschrijvingen. In dit artikel zal uitgelegd worden waarom en hoe het nieuwe hoofdstuk tot stand is gekomen en wat de belangrijkste kenmerken zijn.

Aanleiding en historie
Het G-hoofdstuk, zoals we dat tot voor kort kenden, is ontstaan in 1986 toen de UPT-codes gelanceerd werden. In die tijd was de heersende leer omtrent etiologie van craniomandibulaire disfunctie (CMD) dat de positie van de condylus in het kaakgewricht een belangrijke factor was. In dat licht is het logisch dat het G-hoofdstuk de titel: 'kaakgewrichtsbehandelingen' kreeg. Behandeling van CMD bestond vaak uit het perfectioneren van de occlusale verhoudingen teneinde de optimale positie van de condylus in het kaakgewricht te bewerkstelligen waardoor het neuromusculaire systeem zou herstellen.

Begin jaren 90 veranderde de naam CMD naar TMD (temporomandibulaire disfunctie). De publicaties van de groep van Dworkin, leiden een paradigmashift in met de introductie van de Research Diagnostic Criteria voor TMD (RDC-TMD): hoewel de etiologie van TMD grotendeels onopgehelderd blijft, wordt de rol die psychosociale factoren spelen bij TMD nu beter begrepen en wordt TMD onderzocht en behandeld volgens het biospychosociale model. De occlusale factoren blijken meestal van ondergeschikt belang. Onderzoek en behandeling van TMD’s zijn daardoor compleet veranderd. Om het een beetje gechargeerd te stellen: vragenlijsten en meerdimensionaal onderzoek in de plaats van meervoudig instelbare articulatoren en occlusie analyses; counseling, oefentherapie en het gebruik van reversibele behandelingen in plaats van de irreversibele inslijpprocedures en uitgebreid restauratief ingrijpen. Kortom: de naam en structuur van het G-hoofdstuk was kort na de introductie al verouderd.

Kenmerken van het nieuwe G-hoofdstuk
Het G-hoofdstuk is nog altijd een verzameling van verschillende deelgebieden in de tandheelkunde. Er is afgezien van het toevoegen van een geheel nieuw hoofdstuk binnen de UPT structuur omdat dat een te grote impact heeft op de administraties van zorgverzekeraars en andere instanties.
De titel is wel aangepast naar: 'Behandeling  Kauwstelsel'. Het hoofdstuk is een verzameling van drie afzonderlijke categorieën:
. paragraaf A is nu exclusief voor het domein Orofaciale Pijn en Disfunctie
. paragraaf B is voor beetregistraties ten behoeve van algemene tandheelkunde
. paragraaf C blijft ongewijzigd voor het Mandibulair Repositie Apparaat (MRA).

Paragraaf A: Pijn en beweegstoornissen (OPD)
De grootste verandering zit in deze paragraaf. Drie grote wensen van de NVGPT zijn hiermee in vervulling gegaan: een paragraaf exclusief voor OPD, meer ruimte voor onderzoek en ruimere behandelmogelijkheden. Het nieuwe systeem is zodanig van opbouw dat het goed bruikbaar is in de algemene tandheelkundige praktijk maar ook in de gedifferentieerde gnathologische praktijk. Het doet recht aan de grote variatie in complexiteit van OPD’s. Onder de noemer OPD vallen TMD’s maar ook hoofdpijn en andere pijnmodaliteiten.
Uitgangspunt is dat diagnostiek en behandeling van OPD’s primair thuishoren in de algemene praktijk. Er zijn in Nederland ruim vijftig tandarts-gnathologen actief, dat dekt bij lange na niet de zorgbehoefte. Snelle en adequate zorg in de algemene praktijk voorkomt bovendien dat klachten chronisch en complexer worden.
Er is gekozen voor een gelaagde structuur: na een eerste screening (C13, Probleemgericht Consult) volgt een beperkt en overwegend somatisch gericht onderzoek voor niet-complexe casus (G21, Functieonderzoek Kauwstelsel). Dit wordt zo nodig gevolgd door een uitgebreider onderzoek over meerdere assen bij de complexere casus (G22, Verlengd onderzoek Gnathologie).
Het Verlengd onderzoek Gnathologie bij een (mogelijk) complexe OPD omvat tenminste het onderzoeksprotocol van de Diagnostic Criteria for TMD (DC-TMD, Schiffman et al. 2014) wat het internationaal geaccepteerde onderzoeksprotocol is voor TMD’s.  Alle instrumenten van de DC-TMD zijn uitgebreid getest en gevalideerd en in veel talen officieel vertaald, waaronder het Nederlands. Dit is te downloaden op de site van de NVGPT.

Stroomdiagram bij paragraaf A
Om de opeenvolgende stappen binnen het systeem te verduidelijken is gekozen om te werken volgens een stroomdiagram. Dit stroomdiagram is onderdeel van de NZa prestatiebeschrijvingen geworden.

C13: Om te beginnen dient er een rechtvaardiging aanwezig te zijn om tot het Functieonderzoek Kauwstelsel over te gaan: een causale dentoalveolaire diagnose is zoveel mogelijk uitgesloten, er is geen verdenking op een andere niet-dentoalveolaire causale verklaring (bijvoorbeeld een evidente sinusitis maxilaris) en er zijn geen 'rode seinen' die een ander beleid vereisen.
Op tenminste één van de drie screeningsvragen is bevestigend geantwoord. Deze droe screeningsvragen zijn:
. heeft u één of meerdere keren per week pijn in uw slapen, gezicht, kaak of kaakgewricht?
. heeft u één of meerdere keren per week pijn wanneer u uw mond opent of kauwt?
. komt het één of meerdere keren per week voor dat uw kaak op slot schiet of vast zit?

G21: Onderzoek en behandeling van niet-complexe OPD’s, richt zich voornamelijk op de somatische aspecten van de OPD. Het Functieonderzoek Kauwstelsel is te beperkt om een OPD als complex te kunnen classificeren. Het Functieonderzoek Kauwstelsel is te downloaden op de site van de NVGPT
 
G22: Pas wanneer het Funktieonderzoek Kauwstelsel is uitgevoerd en het niet tot een adequate werkdiagnose heeft geleid kan het Verlengd onderzoek OPD worden ingezet. Dit kan in principe door dezelfde tandarts verricht worden maar verwijzing naar een in OPD gedifferentieerde collega is dan zeker te overwegen. Dit onderzoek naar (mogelijk) complexe OPD’s omvat tenminste het volledige onderzoeksprotocol van de DC-TMD, waar nodig aangevuld met beeldvormend onderzoek, spieractiviteitsmeting (G23) en/of de modules voor Cervicogene pijn, Neurogene pijn of Hoofdpijn.
Het bleek onmogelijk om een soort DETI-score te ontwikkelen waarmee de complexiteit van een OPD berekend kan worden; de patiëntengroep is te divers, te veel factoren spelen een rol. Daarom is ervoor gekozen dat de tandarts die het Verlengd onderzoek OPD heeft verricht tevens de mate van complexiteit vaststelt én zelf hoofd-behandelaar wordt in de betreffende casus. Er is een limitatieve lijst opgesteld van OPD-diagnoses en complicerende factoren (afbeelding 2) welke nodig zijn om de classificatie ‘complex’ te onderbouwen. De zorgverzekeraars zullen in principe deze classificatie volgen. Een niet-complexe casus zal in de regel geen aanspraak op vergoeding uit de basisverzekering geven, een complexe casus wel.
 
G41 en G43: De prestaties horende bij codes G41 en G43 (behandeling OPD niet-complex en complex) zijn met opzet niet gedetailleerd omschreven. Omdat de patiëntenpopulatie bij OPD erg uiteenlopend is, is de behandeling altijd maatwerk. Counceling, begeleiding bij stabilisatie-opbeetplaatherapie, oefentherapie, pijneducatie etcetera kunnen onder deze prestaties vallen. Het is belangrijk om te vermelden dat behandeling van complexe OPD’s altijd multidisciplinair is.
 
G62: Er bestaat nog maar één type therapeutische stabilisatieopbeetplaat. De repositiespalk is verdwenen en G69 is verplaatst naar paragraaf B.
 
G44*: Therapeutische injectie: Hiermee wordt bedoeld een spierinjectie of kaakgewrichtsinjectie met een medicament. Een (proef-)verdoving valt hier niet onder, daarvoor geldt code A10. G44* kan alleen worden toegepast wanneer de OPD als complex is geclassificeerd.
 
G46*: Consult voor instructie geïndividualiseerde apparatuur (eenmalig). Ook deze code kan alleen worden toegepast wanneer de OPD als complex is geclassificeerd. Inkoop en instructie van een (geïndividualiseerde) Therabite zou bijvoorbeeld onder deze code vallen.
 
G47 en G48: Alle OPD-behandelingen worden afgesloten met een evaluatie inclusief herhaalde meting en registratie van de afwijkende waarden uit het initiële onderzoek en het bespreken van de conclusies met de patiënt. Van sommige OPD’s is bekend dat ze recidief gevoelig zijn: code G48 is ook van toepassing als onderzoekstarief wanneer een patiënt met complexe OPD na afgeronde therapie zich na verloop van tijd opnieuw meldt bij dezelfde behandelaar met dezelfde OPD.

Paragraaf B: Beetregistraties
De prestaties in het oude hoofdstuk die voor de diagnostiek en behandeling van OPD obsoleet zijn geworden maar die wel belangrijk zijn in restauratieve en prothetische tandheelkunde zijn verplaatst naar paragraaf B. De prestaties in paragraaf B zijn niet (meer) van toepassing voor de diagnostiek en behandeling van OPD’s.
De beetregistratiemethoden worden daarom niet vooraf gegaan door het Functieonderzoek Kauwstelsel. Rechtvaardiging voor het toepassen van deze beetregistratiemethoden moet blijken uit het Uitgebreid Onderzoek ten behoeve van het behandelplan (C28).

G69: De opbeetplaat zonder voorafgaand functieonderzoek (G69) heet voortaan 'beetbeschermingsplaat' omdat dit type opbeetplaat geen therapeutisch doel heeft, maar dient om bescherming te bieden binnen het kauwstelsel.

Paragraaf C: Snurk- en slaapstoornisbeugel
Deze paragraaf is ongewijzigd.
 
Wat moet er nu nog gebeuren?
Een nieuw systeem zal gewenning vragen. De DC-TMD is zelfs niet voor alle tandarts-gnathologen gesneden koek, laat staan voor de algemene praktijk. Daar zal scholing en training voor nodig zijn.
Het vernieuwde hoofdstuk is in nauw overleg met alle betrokkenen in het 'veld' tot stand gekomen. Er is ruim de tijd genomen om het te ontwikkelen met als doel om onze patiënten beter te onderzoeken en zorg op maat te bieden.
Collega’s met vragen over het gebruik van het G-hoofdstuk kunnen deze stellen via een speciaal emailadres dat hiervoor is aangemaakt: gcodes@nvgpt.nl
Na ongeveer een jaar zal de ANT samen met KNMT, NVGPT en Zorgverzekeraars Nederland een evaluatie uitvoeren.
 
Klik hier voor het nieuwe stroomschema bij OPD.

Door Michiel van Everdingen, tandarts en Peter Wetselaar, tandarts-gnatholoog.