Gerandomiseerd klinisch onderzoek naar minimaal invasief geplaatste restauraties bij gebitsslijtage, direct of indirect?

Op 26 januari 2024  zal de heer Luuk A.M.J. Crins aan het RadboudUMC te Nijmegen zijn proefschrift getiteld ‘Restorative Management of Tooth Wear | Minimally invasive restorative treatment approaches’ verdedigen. Promotoren zijn prof dr. B. Loomans & mevr. prof dr. M.C. Huysmans, co-promotor is dr. N. Opdam. Luuk Crins heeft van de NVGPT een bijdrage in drukkosten van het proefschrift ontvangen. Hieronder volgt een samenvatting van dit proefschrift.

Wanneer er sprake is van functionele en/of esthetische problemen door gebitsslijtage kan restauratieve behandeling geïndiceerd zijn. Minimaal invasieve restauratieve behandeling van gegeneraliseerde gebitsslijtage is gericht op het additief plaatsen van restauraties. Klinisch onderzoek naar de levensduur van dergelijke restauraties is beperkt aanwezig en op basis van literatuurstudies kan geen duidelijke voorkeur worden uitgesproken voor een materiaal noch voor een applicatietechniek. Door de uitgebreidheid van de restauratieve behandeling is een volledig directe applicatietechniek belastend voor een tandarts. Indirecte technieken kunnen de tandarts faciliteren. In het artikel werd een RCT beschreven waarbij de levensduur van directe en indirecte composietrestauraties in de restauratieve behandeling van gebitsslijtage werd vergeleken. 

Patiënten met gegeneraliseerde gebitsslijtage en een duidelijke hulpvraag voor restauratieve behandeling werden gerandomiseerd verdeeld tussen twee groepen. In de eerste groep werden alle elementen van de patiënten opgebouwd met directe composietrestauraties. Posterieure elementen en linguale/palatinale vlakken van anterieure elementen werden opgebouwd met een micro-hybride composiet (Clearfil AP-X, Kuraray). Buccale veneer restauraties op anterieure elementen werden gemaakt met een nano-hybride composiet (Empress Direct, Ivoclar Vivadent).
In de tweede groep werden alle 1e molaren en alle bovenfront elementen opgebouwd met indirecte ‘tabletop’ restauraties en indirecte palatinale veneer restauraties (indirect micro-hybride composiet, Clearfil Estenia C&B, Kuraray). De indirecte restauraties werden handmatig vervaardigd door een tandtechnieker (Goedegebuure tandtechniek, Ede). Alle resterende elementen werden opgebouwd met directe restauraties zoals in groep 1. De patiënten kregen een recall afspraak na één maand, na één jaar en na drie jaar. Tijdens deze afspraken werden de restauraties beoordeeld op hun klinische aanvaardbaarheid en kregen naargelang een interventie. Er werd onderscheid gemaakt tussen drie niveaus van ‘falen’: (F1) vervanging, (F2) vervanging (F3) polijsten in het geval van een chipfractuur, zie figuur 1 en 2. 
In totaal werden er 42 patiënten (leeftijd: 37 ±7 jaar), waarvan zes vrouwelijk, restauratief behandeld. De gemiddeld beetverhoging gemeten ter plaatse van de 1e molaren was 2.2 (± 0.5) mm. Eén patiënt kon niet worden teruggezien voor vervolgafspraken in verband met persoonlijke omstandigheden.
De statistische analyse werd uitgevoerd voor 22 patiënten in groep 1 en negentien patiënten in groep 2. Binnen de studie werden 1660 restauraties geplaats, waarvan er 408 werden beschouwd als onderdeel van deze RCT (direct vs indirect). Binnen de observatieperiode (39.5 ± 2.5 maanden) werden er 62 interventies uitgevoerd. Eén restauratie werd vervangen, 34 restauraties werden gerepareerd en 27 restauraties werden gepolijst. 52 (van de 62) Gefaalde restauraties konden worden gelinkt aan materiaalbreuk. Significante verschillen tussen de groepen werden gevonden voor zowel het tweede (reparatie) als het derde (polijsten na chipfractuur) faalcriterium. Indirecte restauraties hadden een 3.33 keer grotere kans op falen binnen de observatietijd wanneer vervangen en gerepareerde restauraties beschouwd werden als ‘falers’ (p=0.01, 95%CI van HR= 1.32-8.36). Wanneer ook gepolijste restauraties werden meegenomen in de analyse als gefaalde restauraties, bleek het risico van indirecte restauraties 2.85 keer zo groot te zijn vergeleken met directe restauraties (p<0.001, 95%CI= 1.50-5.44).
Er werd een subgroep analyse uitgevoerd om het effect van de behandelmethode apart te vergelijken voor alle palatinale veneer restauraties op bovenfront elementen en alle ‘tabletop’ restauraties op 1e molaren. Voor zowel het 2e als het 3e faalcriterium werd geen verschil tussen de groepen gezien, zie figuur 3 en 4. Er werd wel een verschil gezien wanneer directe en indirecte restauraties op 1e molaren werden vergeleken. Indirecte composiet restauraties hadden een 3.37 (P=0.03 95%CI= 1.16-9.61) (2e faalniveau) en 3.21 (p=0.002, 95%CI= 1.55-6.61) (3e faalniveau) keer grotere kans op falen vergeleken met directe composiet restauraties op 1e molaren. 
Indirecte composiet restauraties hadden een inferieure levensduur vergeleken met directe composiet restauraties in de zijdelingse delen.