Nieuws

Implantaatbehandeling voor patiënten met ernstige hypodontie

17 juli 2018
Implantaatbehandeling voor patiënten met ernstige hypodontie

Op 4 juli 2018 heeft Marieke Filius met succes haar proefschrift ‘Implant treatment for patients with severe hypdontia’ verdedigd aan de RU Groningen. Het onderzoek werd uitgevoerd onder leiding van prof. dr. A. Vissink, prof. dr. G.M. Raghoebar, prof. dr. M.S. Cune en dr. A. Visser. Marieke Filius ontving een bijdrage van de NVGPT in de kosten van de promotie. Hieronder volgt een samenvatting van het proefschrift.

Ernstige hypodontie patiënten worden veelal behandeld met kronen en bruggen op implantaten. Door de afwezigheid van meerdere gebitselementen, worden er meestal meerdere implantaten geplaatst en bestaat de tandheelkundige behandeling vaak uit het vervaardigen van uitgebreide constructies (kroon- en brugwerk) op implantaten. In dit proefschrift worden onder andere de lange termijn resultaten van implantaatbehandeling bij patiënten met ernstige hypodontie beschreven.

Iedere patiënt met meerdere agenesieën is uniek aangezien de uitingsvorm van hypodontie sterk verschilt per individu. Om die reden is er geen standaard behandelprotocol en zal voor iedere patiënt een individueel behandelplan moeten worden gemaakt. Bij het opstellen van een dergelijk behandelplan is een veelheid aan behandelopties beschikbaar. Om te inventariseren wat al bekend was over deze behandelopties, werden verschillende databases (Medline, Embase, The Cochrane Central Register of Controlled Trials) systematisch doorzocht op literatuur die de behandelopties voor patiënten met meerdere agenesieën beschrijft (hoofdstuk 2). Om een artikel te includeren in deze studie, moest dit artikel minimaal één uitkomstmaat beschrijven en moest er sprake zijn van een onderzoekspopulatie met gemiddeld zes of meer agenetische elementen (verstandskiezen uitgezonderd). Een taalrestrictie werd niet toegepast en de methodologische kwaliteit van ieder studie werd beoordeeld op basis van de MINORS criteria. Eenentwintig studies voldeden aan de gestelde inclusie criteria. Vanwege de grote diversiteit in kwaliteit van de studies en het type onderzoek dat in de studies was beschreven, kon geen meta-analyse worden uitgevoerd. Zeventien van de 21 geïncludeerde studies hadden een retrospectief studieontwerp, 16 studies beschreven de resultaten van implantaatbehandeling. Resultaten over behandeling met (partiële) kunstgebitten, orthodontie en kroon- en brugwerk werden nagenoeg niet beschreven. De meest gemelde uitkomstmaat was implantaatoverleving; de gerapporteerde overleving varieerde tussen de 35,7% en 98,7%. Voorts werd in de artikelen gesuggereerd dat implantaatoverleving afhangt van de locatie van het implantaat en het botvolume op de plaats waar het implantaat wordt geplaatst. Hoewel de resultaten van implantaatbehandeling overwegend positief waren, liet de beschikbare wetenschappelijke literatuur het niet toe om een algemeen geldend behandeladvies voor patiënten met meerdere agenesieën op te stellen. Nader onderzoek werd noodzakelijk geacht.

In zijn algemeenheid geldt dat implantaten ten behoeve van prothetische voorzieningen niet moeten worden geplaatst voordat een individu is uitgegroeid. De behandelbehoefte van kinderen met anodontie is echter groot, omdat zij op jonge leeftijd al te kampen hebben met functionele en esthetische problemen. Aangezien de interforaminale regio van de mandibula na het zesde levensjaar niet tot nauwelijks meer groeit, wordt verondersteld dat het plaatsen van twee implantaten ten behoeve van een overkappingsprothese een goede optie is. Deze twee implantaten worden geplaatst in regio van de cuspidaten. In hoofdstuk 3 wordt een studie beschreven waarin de tevredenheid en de noodzaak voor chirurgische en prothetische nazorg werd geanalyseerd bij vier jonge kinderen (tussen 6 en 13 jaar) die waren behandeld met een dergelijke implantaat-gedragen overkappingsprothese in de mandibula op de afdeling Mond- Kaak en Aangezichtschirurgie van het Universitair Medische Centrum in Groningen (UMCG). De mediane follow-up was 5,2 jaar (bereik 3,2-8,4 jaar). Geen van de implantaten ging verloren, ook peri-implantitis werd niet waargenomen. Bovendien was er geen tot nauwelijks chirurgische en prothetische nazorg nodig en waren zowel kind als ouder(s) erg tevreden over de behandeling. Met andere woorden, een implantaat-gedragen overkappingsprothese op twee implantaten in de mandibula lijkt voor jonge patiënten zonder gebitselementen in de mandibula een veilige behandeloptie te zijn.

Voor kinderen met meerdere agenesieën, maar waarbij een (groot) aantal van de gebitselementen wel is aangelegd, geldt dat de definitieve prothetische behandeling pas kan worden uitgevoerd nadat de patiënt is uitgegroeid. De voorbehandelingen beginnen gewoonlijk al op jonge leeftijd, waarbij orthodontie vaak een prominente plaats inneemt. Om inzicht te krijgen in de OHrQoL bij kinderen die nog niet gestart waren met de orthodontische behandeling werden, in de periode van oktober 2014 tot maart 2017, 11-17 jarige kinderen met oligodontie gevraagd een vragenlijst over de kwaliteit van leven ten aanzien van hun gebitssituatie in te vullen voor de start van de orthodontische behandeling (hoofdstuk 4). De vragenlijst werd door 28 kinderen met oligodontie ingevuld. Als controle groep fungeerde een groep van 23 kinderen bij wie alle gebitselementen waren aangelegd en die voor een orthodontische behandeling in aanmerking kwamen. De OHrQoL scores van de onderzoeks- en controlegroep verschilden alleen voor de items die betrekking hadden op uiterlijk en behandelcomplexiteit. Met andere woorden, oligodontie lijkt slechts een beperkte invloed te hebben op de OHrQoL ten opzichte van een controle groep van kinderen die orthodontisch moesten worden behandeld.

Voor het plaatsen van implantaten is het van belang dat er voldoende botvolume aanwezig is voor een adequate primaire stabiliteit. Daarnaast kan het plaatsen van implantaten worden bemoeilijkt door de vaak beperkt beschikbare interdentale ruimte en een ongunstige inclinatie van de radices van de buurelementen. Om de omstandigheden voor het plaatsen van implantaten te verbeteren is bij patiënten met meerdere agenetische elementen derhalve vaak een uitgebreide orthodontische voorbehandeling nodig, soms in combinatie met botaugmentatie op de plaats waar het element ontbreekt en later het implantaat zal worden geplaatst. Een dergelijk (pre-)implantologische behandeltraject kost veel tijd en inspanning van de patiënt. Derhalve werd in hoofdstuk 5 het effect geëvalueerd van de implantaatbehandeling met vaste kronen en bruggen op de OHrQoL, de algemene gezondheidsstatus en tevredenheid over uiterlijk, kauwfunctie en spraak. Hiertoe werden alle patiënten (≥18 jaar) met minimaal 4 agenesieën (verstandskiezen uitgezonderd) die op korte termijn in het UMCG zouden worden behandeld met implantaat-gedragen kronen en bruggen, in de periode van september 2013 tot juli 2015, benaderd. De patiënten moesten voorafgaand aan het plaatsen van de implantaten en een jaar nadat de implantaten waren geplaatst een drietal vragenlijsten invullen, namelijk een OHrQoL vragenlijst (OHIP-NL49), een vragenlijst met betrekking tot de algemene gezondheidsstatus (SF-36) en tevredenheidsvragenlijst met betrekking tot uiterlijk, kauwfunctie en spraak. Vijfentwintig van de 31 geschikte patiënten waren bereid om mee te doen. De som-scores van de OHIP-NL49 voor en na implantaatbehandeling waren respectievelijk 38 [28; 56] en 17 [7; 29] (p<.001). Deze uitkomst geeft aan dat de OHrQoL sterk verbeterde nadat de patiënt was voorzien van een prothetische constructies op implantaten. De OHrQoL verbeterde voor elk subdomein van de OHIP-NL49 (p<.05). Ook de tevredenheid met betrekking tot uiterlijk, kauwfunctie en spraak verbeterde significant (p<.001). Een effect op de algemene gezondheidsstatus (p>.05) werd niet gevonden. Uiteindelijk konden we stellen dat een behandeling met implantaat-gedragen kronen en bruggen positief bijdraagt aan de OHrQoL en de tevredenheid met betrekking tot het uiterlijk, de kauwfunctie en de spraak van de patiënt. Voor wat betreft de algemene gezondheidsstatus bleek er geen effect te zijn. 

Het vervaardigen van implantaat-gedragen kronen en bruggen bij patiënten met meerdere agenetische elementen lijkt een goede behandeloptie. Het is echter onbekend hoe de resultaten van deze behandeling op de lange termijn zijn, zowel met betrekking tot de overleving van de implantaten als de suprastructuren. In hoofdstuk 6 wordt een retrospectieve studie beschreven waarbij de gegevens uit de medische dossiers werden geanalyseerd van alle patiënten met oligodontie die tussen januari 1991 en december 2015 in het UMCG waren behandeld met implantaat-gedragen kronen en bruggen. Gegevens met betrekking tot botaugmentatie, implantaatverlies en verlies en/of reparaties van de suprastructuren werden genoteerd. In deze periode werden er bij 126 patiënten 777 implantaten geplaatst. Zesenvijftig implantaten gingen verloren. De cumulatieve 5-jaar implantaatoverleving was 95,7% (95% CI 94,2-97,2%), de 10-jaar cumulatieve implantaatoverleving 89,2% (95% CI 86,2-92,2%). Implantaten die waren geplaatst op plaatsen waar een botaugmentatie was verricht, hadden een significant slechtere implantaatoverleving. De cumulatieve 5-jaar suprastructuuroverleving was 90,5% (95% CI 87,6-93,5%) en de 10-jaar cumulatieve suprastructuuroverleving was 80,3% (95% CI 75,3-85,3%), hierbij maakte het niet uit of de suprastructuren verschroefd of gecementeerd waren. Wel was de overleving van kronen significant beter dan die van bruggen (p<.001). Op basis van deze resultaten werd geconcludeerd dat een behandeling met implantaten een goede behandeloptie is voor patiënten met oligodontie.

In de literatuur bestaat ook een gebrek aan lange termijn resultaten betreffende de conditie van de peri-implantaire weefsels, de tevredenheid van patiënt en de OHrQoL. Om die reden werden alle patiënten met oligodontie benaderd die ten minste 10 jaar geleden waren behandeld met implantaat-gedragen kronen en/of bruggen in het UMCG (hoofdstuk 7). Deze patiënten werden opgeroepen voor een klinisch en röntgenologisch onderzoek. Klinische (plaque index, bloedingsindex, pocketdiepte) en röntgenologische (marginaal botniveau) gegevens werden verzameld tussen februari en mei 2016. Gegevens met betrekking tot de implantologische behandeling (bijv. botaugmentatie) en implantaatverlies werden ontleend uit de medische dossiers. Voorts werden de patiënten gevraagd een tevredenheidsvragenlijst (maximale score 10, hoge score = hoge tevredenheid) en de OHIP-NL49 (maximale score 196, lage score = positieve OHrQoL) in te vullen. In totaal waren 41 patiënten ≥10 jaar geleden behandeld met implantaat-gedragen kronen en bruggen (n=258 implantaten). De cumulatieve 10-jaar implantaatoverleving van deze 41 patiënten was 89,1% (95% CI 85,2-93,0%). Achtentwintig van de 41 patiënten (n=163 implantaten) waren bereid om naar het UMCG te komen voor de klinische en röntgenologische metingen. Uit deze metingen kwam naar voren dat meer peri-implantair botverlies op was getreden bij implantanten die waren geplaatst in geaugmenteerd bot in vergelijking met implantaten die geplaatst werden in niet geaugmenteerd bot (p<.001). Peri-implantaire mucositis (65,4%) en peri-implantitis (16,1%) werden vaak gezien. De scores met betrekking tot de patiënt tevredenheid en OHrQoL waren positief. De tevredenheid en OHrQoL scores hingen niet samen met het aantal niet aangelegde gebitselementen (≤10 versus >10). De lange termijn resultaten (implantaatoverleving, tevredenheid en OHrQoL) laten zien dat een behandeling met implantaten een voorspelbare en veilige behandeloptie is voor patiënten met oligodontie. Peri-implantaire mucositis en peri-implantitis komen helaas wel veel voor.


Een van de nieuwe ontwikkelingen binnen de implantaatbehandeling van patiënten met meerdere agenesieën, is het gebruik van virtuele implantaatplanning. Deze toepassing lijkt vooral van waarde te zijn bij de behandeling van complexe patiënten bij wie het botvolume gering is en de interdentale ruimtes beperkt zijn. In hoofdstuk 8 werd de implantologische behandeling beschreven van twee patiënten met oligodontie, waarbij gebruik was gemaakt van een virtuele planning. Het boorsjabloon werd vervaardigd aan de hand van de virtuele planning met als doel hogere precisie en nauwkeurigheid van de implantaatplaatsing te kunnen bereiken. De nauwkeurigheid van de implantaatplaatsing werd berekend door de coördinaten van de schouder, de tip en de hoekafwijking van de geplande en de geplaatste implantaten te vergelijken. De resultaten laten zien dat virtueel ontworpen boorsjablonen goed toepasbaar zijn bij oligodontie patiënten. De gemiddelde afwijking van de schouder van het geplaatste implantaat ten opzichte van de geplande positie was 1,41±0,55 mm, de gemiddelde afwijkingen van de tip van het implantaat was 1,20±0,54 mm en de gemiddelde hoekafwijking was 5,27±2,51°. Deze twee casussen laten zien dat het plaatsen van implantaten aan de hand van een virtuele planning bijdraagt aan de voorspelbaarheid van de behandeling van patiënten met oligodontie waarbij er weinig botvolume is op de plaats waar de implantaten zouden moeten worden geplaatst en de interdentale ruimtes beperkt zijn.

Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat een prothetische constructie op implantaten een goede behandeloptie is voor patiënten met ernstige hypodontie. In regio’s waar botaugmentatie uitgevoerd is, voorafgaand of tijdens het implanteren, is zowel de kans op verlies van peri-implantair bot als de kans op verlies van een implantaat verhoogd. Omdat de prevalentie van peri-implantaire mucositis en peri-implantitis vrij hoog is en kronen en bruggen relatief vaak vervangen moeten worden, is strikte en regelmatige implantologische nazorg erg belangrijk.