Activiteiten

Splintercursus op 20/11/14 met dr. Paul Michel de Grood, anesthesioloog

Splintercursus op 20/11/14 met dr. Paul Michel de Grood, anesthesioloog

De laatste Splintercursus van 2014 heeft als thema: Teamwork en falen in relatie tot 'the human factor'. Wij hebben anesthesioloog dr. P.M.R.M. de Grood bereid gevonden deze cursus te verzorgen.

CV Paul Michel de Grood
Paul Michel de Grood bleef na zijn opleiding tot anesthesioloog in 1980 verbonden aan het academisch ziekenhuis St. Radboud in Nijmegen als staflid. Zijn voornaamste aandachtsgebied was de anesthesiologische ondersteuning bij kaakchirurgie en KNO chirurgie. In 1987 promoveerde hij op een farmacologisch proefschrift over de eigenschappen van propofol.
In 1999 verruilde hij het academisch ziekenhuis voor de periferie. Momenteel is hij werkzaam in het Tweesteden Ziekenhuis Tilburg/Waalwijk.
Door zijn hobby zweefvliegen kreeg hij belangstelling voor de luchtvaartgeneeskunde. Daar leerde hij dat 90% van de ongelukken in de luchtvaart het gevolg is van menselijk falen. Niet de vraag wie maakt een fout, maar hoe kan het gebeuren dat iemand een fout maakt staat bij de onderzoeksanalyse centraal.
De gezondheidszorg kan nog veel leren van het veiligheidsdenken in de luchtvaart. 
Potentieel onveilige situaties moeten herkent worden en aangepakt. Niet alleen de arts maar ook de bestuurders van ziekenhuizen zijn daar voor verantwoordelijk.
Hij is mede auteur van het leerboek Human Factors voor zweefvliegers. Hij is voorzitter  van de Medische Advies Commissie van de Inspectie Leefmilieu en Transport en secretaris van de Vliegmedische Advies commissie van de Koninklijke Nederlandse Vereniging voor de Luchtvaart. Binnen de Nederlandse vereniging voor Luchtvaart geneeskunde maakt hij deel uit van de wetenschappelijke commissie.

Korte samenvatting
De laatste drie jaar wordt in de gezondheidszorg steeds meer aandacht besteed aan de veiligheid. Branden in de operatiekamer en het sluiten van de hartchirurgie in Nijmegen zijn daarvoor mede aanleiding. Maar het niveau van veiligheid in de gezondheidszorg staat vergeleken met de luchtvaart nog op een laag pitje.
De belangrijkste vraag in de luchtvaart is niet: wie heeft de fout gemaakt, maar hoe komt het dat de fout gemaakt is. Gevolgd door de tweede vraag: wie heeft kunnen voorkomen dat de fout gemaakt is. Het blijkt dat 90% van de fouten wordt veroorzaakt door menselijk falen. In de gezondheidszorg is dat niet anders. Het huidige veiligheidsonderzoek richt zich dan ook op de mens zelf en hoe hij samenwerkt met anderen.
Begin jaren 90 ontwikkelde Reason de Chain of Events. Hierbij wordt gekeken op welk niveau in de organisatie aandacht is besteed om ongelukken te voorkomen. Deze analyse toont aan dat ook het hogere management van een organisatie mede verantwoordelijk is voor fouten en ongelukken.
Begin 2000 ontwikkelden Shappell en Wiegmann een verdere uitwerking van het Reason model: het Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). Analyse van ongelukken volgens dit model laat zien dat het lichamelijk en geestelijk welbevinden van een vlieger een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van ongelukken. Psychische en lichamelijke factoren van de piloot worden gecontroleerd met de checklist: I AM SAFE. (Illness, Alimentation, Medication, Stress, Alcohol, Fatigue, Emotions). Een 'nee' op de checklist betekent: niet vliegen.
Samenwerking in de cockpit, waarbij de jonge 1e officier de oude ervaren gezagvoerder op fouten kan wijzen, is een belangrijk element in het Crew Resourche Management (CRM) om veiligheid te waarborgen.
Het huidige veiligheidsdenken is erop gericht dat de zwakheden van de mens worden erkend en herkend, om vervolgens deze zwakheden af te dekken. Ergonomie van de werkplek, vastleggen van procedures en protocollen, checklijsten etc., voorkomen dat de menselijke zwakheden leiden tot fouten en ongelukken.
Het allerbelangrijkste is dat er in de gezondheidszorg een cultuuromslag moet plaatsvinden in het denken aan veiligheid. De arrogante houding: “zo iets stoms doe ik niet”, wordt hard afgestraft als je zelf een fout maakt die door jezelf of door anderen voorkomen had kunnen worden.

Leerdoelen
Inzicht in het ontstaan van (medische) fouten die worden veroorzaakt door menselijk falen.
Kennis van mogelijkheden om fouten te voorkomen door (h)erkenning en afdekking van de zwakheden van de mens.

Programma
. 19.00 uur: Ontvangst met koffie, thee en broodjes
. 19.30 - 21.30 uur: Behandeling thema's
. 21.30 uur: Borrel.

Praktische informatie
Door de bereidwillige medewerking van het UMC Utrecht kunnen we u ontvangen op donderdagavond 20 november 2014 om 19.00 uur in in het Auditorium/Kindertheater (B0.053.0) van het Wilhelmina Kinderziekenhuis, Lundlaan 6, 3584 AE Utrecht, 030-2504000.
De cursus is voor leden van de NVGPT geheel gratis. Niet-leden betalen 100 euro.
Bij deelname zonder voorafgaande aanmelding geldt een (meer)prijs van 50 euro.
Er zijn vijftig plaatsen. Toewijzing van plaatsen vindt plaats op volgorde van aanmelding.

NB. Het is van groot belang dat u zich aanmeldt voor de cursus en niet onaangekondigd komt. Mocht de cursus, om welke reden dan ook geen doorgang vinden, dan worden alleen degenen die zich daarvoor hebben aangemeld op de hoogte gesteld.

Van 19 november 2014 tot 19 november 2014